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308nm準分子激光治療白癜風的現狀
2011-10-27 13:52:33
308nm準分子激光治療白癜風的現狀
郭靜 項蕾紅 鄭誌忠
【摘要】 白癜風的治療仍是皮膚科醫生麵臨的一大難題。光療作為有效、安全的治療手段，在白癜風治療中的應用正在逐步推廣。308nm準分子激光治療白癜風快速有效、不良反應少。聯合其它治療方法可提高紫外線抵抗區的療效。為此，綜述308nm準分子激光治療白癜風的新進展，以供臨床參考。
【關鍵詞】 白癜風；激光
Monochromatic Excimer Laser 308 nm in the Treatment of Vitiligo GUO Jing, XIANG Lei-hong, ZHENG Zhi-zhong. Department of Dermatology, Hua Shan Hospital , Fu Dan University, Shanghai 200040, China
【Abstract】 At present, vitiligo is still a refractory disease to physicians. Phototherapy is being gradually generalized for its efficacy and safety in the treatment of vitiligo. The strategies include phototheragy with psoralens plus ultraviolet A (PUVA) radiation and broadband or narrowband ultraviolet B radiation phototherapy. Recently, a new modality of monochromatic excimer laser(MEL) 308nm is successfully used in the treatment of vitiligo. It proves to be a time-saving and effective therapeutic option for the management of vitiligo. And more inspiritingly, MEL shows rather few adverse effscts. Also, the combination of MEL with other regimens can increase the therapeutic effects on lesions of ultraviolet-resistinh area. The progress in the treatment of vitiligo with MEL 308nm is reviewed here.
【Key words】 VItiligo; Lasers
白癜風是一種較常見的後天性色素脫失性疾病，特征為表皮、黏膜和其他組織內黑素細胞缺失，發病率為0.5%~2%，無明顯種族、性別差異。其發病機製可能與遺傳、神經內分泌、自身免疫等多種因素有關。
1 白癜風的傳統光療
白癜風的治療方法很多，局部或係統糖皮質激素治療可用於治療白癜風，單純光療或合並局部糖皮質激素治療目前應用亦較廣泛[1]。光療包括補骨脂素加長波紫外線（PUVA）療法、寬譜或窄譜中波紫外線療法（NBUVB），均可以獲得白癜風局部皮損的色素恢複。Westerhof等[2]對PUVA和NBUVB治療白癜風的療效進行了對比，結果顯示，NBUVB療效優於PUVA，同時局部紅斑、 角化過度的發生率較低。一次近期的關於白癜風的非手術療法的分析顯示[3]，NBUVB的有效率為63%，高於寬波UVB（57%）或係統性PUVA（51%）。同長波紫外線相比，NBUVB具有光毒性小，色素恢複均勻，治療時間短等特點，長期治療皮膚癌的發病率比PUVA低，同時適用範圍廣，孕婦也可接受治療[2]。然而，NBUVB治療白癜風亦有其局限性，要達到滿意的療效往往也需要一年甚至更長的時間[1]，需要的高能量又往往被其光毒性所限製。某些部位如皮膚皺褶處由於不能充分暴光，療效亦受到影響。
2 308nm 準分子激光的物理特性
準分子激光（excimer laser），是脈衝氣體激光，在電流通過時發光物質被激活，釋放出某一特定波長的單色光。氣體是由惰性氣體和鹵素混合而成，激活的惰性氣體和鹵素可形成鹵化物，準分子激光是連續的脈衝氣體激光，釋放的光波長在紫外線範圍內，脈衝寬度為10~30nm，頻率為0~35Hz。目前用於皮膚科的為XeCl準分子激光。XeCl二聚體由惰性氣體氙（最外層有8個電子）和鹵素氯（最外層有7個電子）組成，該準分子僅在電源激發時以結合狀態存在。目前臨床常用的準分子激光脈衝為20~40豪微秒，每一脈衝能量可達3~3.5mJ/cm²，光斑直徑數厘米。308nm準分子激光屬於UVB紫外光，它與目前窄譜UVB相比能量高出10倍以上，且光純度更高（波長位於308nm±1nm）。
3 308nm 準分子激光治療白癜風的機製
308nm XeCl準分子激光首先用於治療穩定期斑塊型銀屑病[4]，最近成功地用於治療白癜風。其波長與NBUVB相近，故可能具有相似的生物學和臨床效應。由於白癜風的發生有自身免疫機製的參與[5]，而NBUVB通過對細胞及體液免疫的抑製作用抑製了白癜風病變的進展。研究表明，UVB照射後，局部TGF-в1 水平升高，TGF-в1具有免疫調節作用，提示UVB誘導局部TGF-в1水平升高，從而抑製了局部免疫和炎症反應，促進局部色素恢複。NBUVB亦可能通過刺激毛囊外毛根鞘殘餘的黑素細胞來刺激色素產生[5-6]。Cui等[7]指出，在正常皮膚中，僅表皮中存在激活的黑素細胞，外毛根鞘的黑素細胞作為細胞儲備處於非激活狀態，白癜風發病過程中這些儲備的黑素細胞未被累及。在光療作用下，儲備的黑素細胞有絲分裂、增殖並沿外毛根鞘表麵遷移至臨近的表皮，臨床上表現為“色素島”[8]。細胞因子或炎性介質如白介素（IL）-1、轉化生長因子（TGF)-а和白三烯C4可能在這個過程中起重要作用[8-9]。準分子激光在白癜風治療中的具體作用機製目前仍然不清楚，但由於光較純淨、是相幹性的單頻光源、且能量較NBUVB強，在臨床應用上具有優勢，可以選擇性照射白癜風局部皮損，在較短的時間內獲得較好的療效。
4 308nm 準分子激光治療白癜風
準分子激光治療白癜風療效好、起效快。Spencer等[10]報道了18例穩定期白癜風患者，大部分患者以前接受過其它方法無效。其中12例患者23處皮損在接受準分子激光照射至少6次後，57%皮損出現一定程度的色素恢複。另有報道[11]，6例局限型白癜風患者接受了每周2次準分子激光照射共6個月。色素大約在治療第8周時開始出現，6例患者中有4例出現色素恢複，其中3例色素恢複超過75%。Baltas等[12]報道了1例24歲的女性患者，給予準分子激光照射肘部皮損，每周3次，5周後改為每周2次，至6個月時色素完全恢複，在之後1年的隨訪中未出現治愈部位的色素脫失。
準分子激光治療白癜風的療效與患者病程、治療次數和皮損部位有關。Esposito等[13]報道了24例白癜風患者，給予準分子激光每周2次照射白癜風局部皮損，共9個月並進行隨訪。初始劑量為患者最小紅斑量[MED]的75%。發現接受治療時病程越短，療效越好；除此之外，療效還和治療次數呈正相關，Taneja等[14]觀察了14例穩定期白癜風患者，發現準分子激光局部照射手足部位皮損，色素多從周邊開始恢複，部分手背部位皮損，色素也可從殘餘色素的毛囊處首先出現；而腋下和麵部皮損，色素以上述兩種方式出現。伴白發皮損無色素恢複，提示黑素細胞在色素恢複過程中是必需的。研究提示，麵部和腋下的療效優於手足。在Choi等[15]的研究中，140處皮損按部位分為4組；麵頸部、軀幹部、四肢、肢端和關節部位。予準分子激光每周2次局部照射。其中肢端和關節部位療效最差，其初始劑量3~5倍於麵頸部，療效仍不理想。另外，研究發現治療的前20次療效持續增加，在20~30次照射期間，顯示出平台期。考慮到治療的費用效益比，如20次準分子激光照射後皮損無進一步色素恢複，可考慮改用其它的治療方法。308nm準分子激光波長與NBUVB в11nm）相近，但傳統的UVB為多頻、連續的非相幹光，而準分子激光為單頻的相幹光，二者某些參數如，脈衝頻率不同，在白癜風的治療上準分子激光較NBUVB顯示出更好的療效[16]。在報道中，作者收集了8例白癜風患者，共有對稱性色素脫失皮損23對，一側予308nmXeCl準分子激光每周2次照射，另一側則予NBUVB局部照射。結果顯示，準分子激光局部照射治療白癜風療效優於NBUVB，且起效快，有助於提高患者依從性；某些以前傳統光療包括NBUVB治療無效的患者，給予準分子激光照射後可出現部分色素恢複[16]。
308nm 準分子激光聯合藥物治療可提高其療效[17]。作者將研究人群分為2組，A組共23出皮損接受局部準分子激光照射聯合0.1%他克莫司軟膏治療白癜風，在UV敏感區（麵、頸、軀幹）和UV抵抗區（骨突處、肢端）均可獲得較滿意療效，優於單獨準分子激光照射，後者僅在UV敏感區療效佳。
準分子激光亦可用於治療繼發性於CO?激光磨削術後的白斑。在Friedman等[18]的報道中，2例繼發性白斑患者分別接受了8次和10次準分子激光局部照射。平均累計劑量為1.75mJ/cm²。療程結束後，2例患者分別達到75%和50%~75%色素恢複，無明顯不良反應發生。提示準分子激光可以較低的累計劑量快速有效的促進繼發性白斑患者局部皮損的色素恢複。
準分子激光治療白癜風不良反應少。在相關報道中，其主要不良反應為照射局部的紅斑、瘙癢、燒灼感[10,11]患者大多可以耐受。由於其光點較小，僅為2cm ×2cm 上下，與其他光療相比，極少出現皮損周圍色素沉著不良反應[12]，在美容學上更易為患者所接受。
5 結語
準分子激光相對UVB而言有一定的優勢[19]。由於操作靈活，它可以用於治療局灶性病變，尤其在皮膚皺褶處等部位具有優勢。由於很少影響病變周圍正常皮膚，使大劑量應用成為可能，從而進一步提高療效，減少了皮膚癌變發生的可能性；同時可以縮短治療時間，降低紫外線總暴露量。單一波長靶光療將成為白癜風治療的一種有效快速的新方法，聯合其它治療方法更可進一步提高療效。308nm準分子激光靶光療的局限性在於所用光點大小僅為2cm ×2cm ，對大麵積皮損的治療帶來了不便。
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